在職職工住院醫療、意外綜合互助保障活動實施細則
發表時間:2020-03-27 16:03:20 來源:重慶辦事處 作者:重慶辦事處

為緩解職工因病住院治療或意外事故、燒燙傷導緻醫療費用支出增加和收入減少帶來的經濟負擔,根據《中國職工保險互助會職工互助保障辦法》的規定,制定《在職職工住院醫療、意外綜合互助保障活動(以下簡稱本活動)實施細則》。

第一條 活動的基本内容

參加本活動後,在互助保障有效期内會員因病住院治療時,根據當地基本醫療保險規定的醫療費用自付部分;或者會員因意外事故、燒燙傷導緻殘疾、身故時,會員可按照本活動有關規定領取互助金,用于緩解會員家庭經濟困難。

第二條 參加本活動的條件和辦法

1. 凡身體健康,能夠正常參加所在單位工作,并已經參加當地城鎮職工基本醫療保險,年齡在1660周歲的在職職工(含正式職工、合同制職工、聘用期超過一年的臨時職工),都可以通過其所在單位的工會向中國職工保險互助會(以下簡稱本會)在當地的辦事處(以下簡稱辦事處)申請參加本活動,成為本會會員。

2. 為保證會員享有公平的權益,本會隻接受由基層工會統一組織職工參加本活動。參加本活動的職工不得少于全體職工的 80%100人以下的單位要全體參加。

第三條 參加本活動的規定

1. 參加本活動會費标準為每人110/份,隻能參加一份,交納會費後互助保障期在約定時間統一生效。本活動一經生效中途不得退出本活動。

2. 本活動保障期為一年,期滿續保另辦手續。保障期滿後,無論會員是否已享受互助金待遇,所交納會費不再返還。

3. 會員所在單位應提供參加本活動的會員名單,包括:姓名、性别、身份證号碼等信息。

4. 在互助保障期内會員隻允許參加一份本計劃,超出份數視為無效。對已參加活動的單位,本年度内新增人員參加活動将在下一年度本單位續保時統一辦理。

5. 如需繼續參加本活動的單位,可在互助保障期到期前兩個月辦理續保手續。

6. 會員隻能在一個單位參加職工互助保障計劃。若因會員工作調動、單位發生變化,計劃保障期出現重疊的,隻能選擇在其中一個單位申領互助金;重疊的有效保障期,其理賠待遇就高不就低

第四條 參加本活動的待遇和相關規定

(一)住院醫療保障待遇和相關規定

1. 會員因病住院治療,或者急診搶救留觀并收入住院治療的,其住院前留觀7日内的治療費用,在基本醫療保險統籌基金支付範圍内(指起付标準以上至最高支付限額以内),城鎮職工基本醫療保險統籌基金報銷後,按照個人自付部分的醫療費(最高不超過統籌基金報銷額的20%)的70%領取住院醫療互助金。會員在同一互助保障期内多次住院治療的,隻能領取兩次住院醫療互助金;

2. 會員因病住院治療,在出院之前互助保障期滿,且沒有繼續參加本活動的,按照會員互助保障有效期内實際住院治療天數占此次住院治療的總天數的比例計算會員個人自付部分的費用,按照第四條第一款的有關規定領取互助金。

(二)意外傷害保障待遇和相關規定

1. 會員因意外事故、燒燙傷導緻殘疾時,按照不同傷殘程度最高可以領取傷殘互助金10000元;如果會員自遭受意外傷害之日起180日治療仍未結束,則按照第180日的身體傷殘狀況領取傷殘互助金;

2. 會員因意外事故、燒燙傷導緻身故時,或者遭受意外傷害之日起180日内因同一原因身故,其家屬一次性領取身故互助金10000元;

3. 會員在因病住院期間發生意外事故、燒燙傷導緻殘疾時,按照不同傷殘程度最高可以領取傷殘互助金20000元;如果會員自遭受意外傷害之日起180日治療仍未結束,則按照第180日的身體傷殘狀況領取傷殘互助金。因病住院期間發生意外事故、燒燙傷導緻身故時,或者自事故發生之日起180日内因同一原因身故,其家屬一次性領取身故互助金20000元;

4. 會員因意外事故、燒燙傷領取傷殘互助金後,在互助保障期内繼續享受意外傷害保障待遇。在同一互助保障期内,會員發生一次或多次意外事故、燒燙傷,其領取的傷殘互助金累計不超過10000元,住院期間發生意外傷害另行計算。意外傷害保障累計限額 20000元。

第五條 下列原因,會員不享受本活動的保障待遇

(一)發生以下情況之一的,會員不享受本活動規定的保障待遇:

1. 戰争、軍事行動、暴動、恐怖活動或者其他類似的武裝叛亂期間;

2. 原子能、核能裝置的污染或輻射造成的疾病;

3. 不可抗力的自然災害;

4. 違法犯罪行為,從事違法、犯罪活動期間或者被依法拘留、服刑期間;

5. 故意行為,挑釁而導緻的打鬥、被襲擊或被謀殺;

6.會員或其所在單位故意隐瞞、僞造或篡改病史、病曆以及其他欺騙行為;

7. 酗酒或者受酒精、毒品、管制藥品影響期間;

8. 酒後駕駛、無有效駕駛執照駕駛、駕駛無有效行駛證或者駕駛與駕照不符的機動交通工具期間;

9. 醫療事故導緻的;

10. 不孕不育治療、人工受精、懷孕(不含宮外孕)、分娩(含難産)、流産、堕胎、節育(含絕育);

11. 所有由精神科疾病導緻的;

12. 非認可的醫療機構。

(二)除第五條第一款外,發生以下情況之一的,會員不享受本活動住院醫療保障待遇:

1. 會員參加本活動前已經因病住院治療的;

2. 會員采取挂床位或因延遲辦理出院、結算手續等産生的住院治療天數;

3. 療養、體檢、康複治療;

4. 工傷、生育、職業病、由責任方承擔的或者由國家負擔醫療費的新發、突發傳染病導緻的;

5. 其它非因疾病原因住院治療。

(三) 除第五條第一款外,發生以下情況之一的,會員不享受意外傷害保障待遇:

1. 會員在參加本活動前已發生意外傷害導緻的;

2. 遭受工傷和意外事故以外的原因失蹤而被法院宣告死亡;

3. 中暑、食物中毒、藥物過敏或猝死導緻的;

4. 自殺、自殘導緻的;

5. 從事潛水、跳傘、蹦極、攀岩運動、探險活動、武術比賽、摔跤比賽、特技表演、賽馬、賽車等高風險的活動期間;

6. 其它非意外傷害原因導緻的傷殘或身故。

第六條 互助金的受領人

1. 住院醫療互助金、傷殘互助金由會員本人受領;

2. 身故互助金由會員直系親屬受領。

第七條 互助金的申領手續

會員住院治療結束、意外事故發生後,通過其所在單位工會向辦事處申請領取互助金時應提交下列資料:

1. 會員通過其所在單位工會向辦事處申請領取互助金時,應填寫《互助金申請書》,會員的身份證複印件、會員本人的銀行卡信息;

2. 會員需提供由本會認可的醫療機構(重慶市醫保定點醫療機構,申請意外傷害互助金需二級以上醫保定點醫療機構)出具的出院記錄,重慶市基本醫療保險個人住院費用結算表,醫療收費收據;

3. 會員申請傷殘互助金時,應同時提供由二級(含二級)以上醫療機構出具的傷殘程度證明。如果會員自遭受意外傷害之日起180日治療仍未結束,則按照第180日的身體傷殘狀況出具相應證明;

4. 申請領取意外身故互助金時,需提供戶籍管理機關的戶口注銷證明和醫療機構或事故處理機關出具的意外死亡證明;

5. 其它必要的與确認保障待遇、事故性質及傷害程度相關的證明和資料;

6. 會員自醫療機構費用結算日(以醫療費用專用收據上打印的出院日期為準)意外事故發生之日起,該保障期到期後一年内不向辦事處提交互助金申領手續的,視同為放棄申請互助金的權利。

第八條 其他約定事項

1. 本活動所指的意外傷害是指以外來的、突發的、非本意的和非疾病的客觀事件為直接且單獨的原因緻使身體受到的傷害。

2. 為維護全體會員權益本活動随社會經濟發展狀況及國家有關政策變化将進行适當調整。

3. 對本活動執行中有關内容發生争議,由中國職工保險互助會專家委員會進行最終裁定。


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