在職職工重大疾病互助保障活動實施細則
發表時間:2020-03-27 16:05:03 來源:重慶辦事處 作者:重慶辦事處

為緩解職工因首次确診患上本活動所列疾病導緻醫療費用支出增加和收入減少帶來的經濟負擔,根據《中國職工保險互助會職工互助保障辦法》的規定,制定《在職職工重大疾病互助保障活動(以下簡稱本活動)實施細則》。

第一條  活動的基本内容

參加本活動後,在互助保障有效期内會員首次确診患有本活動所列的30類重大疾病的一種或多種時,會員可按照本活動有關規定領取互助金,用于緩解會員家庭經濟困難。

第二條  參加本活動的條件和辦法

1. 凡身體健康,能夠正常參加所在單位工作,年齡在1660周歲的在職職工(含正式職工、合同制職工、聘用期超過一年的臨時職工),都可以通過其所在單位的工會向中國職工保險互助會(以下簡稱本會)重慶辦事處(以下簡稱辦事處)申請參加本活動,成為本會會員。

 2. 為保證會員享有公平的權益,本會隻接受由基層工會統一組織職工參加本活動。參加本活動的職工不得少于全體職工的80%100人以下的單位要全體參加。

第三條  參加本活動的規定

1. 參加本活動會費标準為每人30/份,交納會費後互助保障期在約定時間統一生效。本活動一經生效中途不得退出本活動。

2. 本活動保障期為一年,期滿續保另辦手續。保障期滿後,無論會員是否已享受互助金待遇,所交納會費不再返還。

3. 會員所在單位應提供參加本活動的會員名單,包括:姓名、性别、身份證号碼、手機号碼等信息。

4. 本活動最多參加四份,超出份數視為無效。對已參加活動的單位,本保障期内新增人員參加活動将在下一保障期單位續保時統一辦理。參加本活動,同一單位必須同等份數。

5. 參加本活動的會員在約定生效的互助保障期開始之日起,無觀察期,收費後24小時内即刻生效。首次确診時間以病理檢驗報告診斷日期為準。

6. 如需繼續參加本活動的單位,可在互助保障期到期前兩個月辦理續保手續。

7. 會員隻能在一個單位參加職工互助保障計劃。若因會員工作調動、單位發生變化,計劃保障期出現重疊的,隻能選擇在其中一個單位申領互助金;重疊的有效保障期,其理賠待遇就高不就低

第四條 參加本活動的待遇和相關規定

1. 重大疾病保障待遇

1)在本活動生效後,會員首次确診患有30類重大疾病的一種或者多種時,可以一次性領取重大疾病互助金10000/份,本期重大疾病保障待遇終止;

2)在上一年度保障期内的會員單位,次年繼續參加重大疾病保障計劃,參加标準仍然為30/份,在續保保障期内享受保障待遇提升為12000/份。

2. 本活動所指的重大疾病包括以下30類:

1)急性心肌梗塞
  指因冠狀動脈阻塞導緻的相應區域供血不足造成部分心肌壞死。須滿足下列至少三項條件:

典型臨床表現,例如急性胸痛等;

新近的心電圖改變提示急性心肌梗塞;

心肌酶或肌鈣蛋白有診斷意義的升高,或呈符合急性心肌梗塞的動态性變化;

發病90天後,經檢查證實左心室功能降低,如左心室射血分數低于50%。

2)冠狀動脈搭橋術(或稱冠狀動脈旁路移植術)

指為治療嚴重的冠心病,實際實施了開胸進行的冠狀動脈血管旁路移植的手術。冠狀動脈支架植入術、心導管球囊擴張術、激光射頻技術及其它非開胸的介入手術、腔鏡手術不在保障範圍内。

3)惡性腫瘤

指惡性細胞不受控制的進行性增長和擴散,浸潤和破壞周圍正常組織,可以經血管、淋巴管和體腔擴散轉移到身體其它部位的疾病。經病理學檢查結果明确診斷,臨床診斷屬于世界衛生組織《疾病和有關健康問題的國際統計分類》(ICD-10)的惡性腫瘤範疇。

下列疾病不在保障範圍内:

原位癌;

相當于Ann Arbor分期方案I期程度的何傑金氏病;

皮膚癌(不包括惡性黑色素瘤及已發生轉移的皮膚癌);

TNM分期為T1N0M0期或更輕分期的前列腺癌;

甲狀腺癌(不包括未分化甲狀腺癌及已發生淋巴轉移的甲狀腺癌)。

4)終末期腎病(或稱慢性腎功能衰竭尿毒症期)

指雙腎功能慢性不可逆性衰竭,達到尿毒症期,經診斷後已經進行了至少90天的規律性透析治療或實施了腎髒移植手術。

5)重大器官移植術或造血幹細胞移植術

重大器官移植術,指因相應器官功能衰竭,已經實施了腎髒、肝髒、心髒、胰髒或肺髒的異體移植手術。

造血幹細胞移植術,指因造血功能損害或造血系統惡性腫瘤,已經實施了造血幹細胞(包括骨髓造血幹細胞、外周血造血幹細胞和臍血造血幹細胞)的異體移植手術。

6)白血病

指惡性白血球過多症,出現全身髒器轉移,經治療仍喪失勞動能力和生活自理能力者,但慢性淋巴性白血病除外。

7)良性腦腫瘤

指腦的良性腫瘤,已經引起顱内壓增高,臨床表現為視神經乳頭水腫、精神症狀、癫痫及運動感覺障礙等,并危及生命。須由頭顱斷層掃描(CT)、核磁共振檢查(MRI)或正電子發射斷層掃描(PET)等影像學檢查證實,并須滿足下列至少一項條件:

實際實施了開顱進行的腦腫瘤完全切除或部分切除的手術;

實際實施了對腦腫瘤進行的放射治療。

腦垂體瘤、腦囊腫、腦血管性疾病不在保障範圍内。

8)嚴重燒、燙傷

指燒、燙傷面積占30%以上(含本數);或者度以上燒、燙傷面積占10%以上;或者燒、燙傷面積雖然不足30%,但有下列情況之一者:

全身病情較重或已有休克者;

有複合傷、合并傷或化學中毒者;

重度吸入性損傷。

9)癱瘓

指因疾病導緻兩肢或兩肢以上肢體機能永久完全喪失。肢體機能永久完全喪失,指疾病确診180天後,每肢三大關節中的兩大關節仍然完全僵硬,或不能随意識活動。

10)多個肢體缺失

指因疾病導緻兩個或兩個以上肢體自腕關節或踝關節近端(靠近軀幹段以上)全性斷離。

11)嚴重運動神經元病

是一組中樞神經系統運動神經元的進行性變性疾病,包括進行性脊肌萎縮症、進行性延髓麻痹症、原發性側索硬化症、肌萎縮性側索硬化症。須滿足自主生活能力完全喪失,無法獨立完成六項基本日常生活活動中的三項或三項以上的條件。

12)雙目失明

指因疾病導緻雙眼視力永久不可逆性喪失,雙眼中較好眼須滿足下列至少一項條件:

眼球缺失或摘除;

矯正視力低于0.02(采用國際标準視力表,如果使用其它視力表應進行換算);

視野半徑小于5度。

13)語言能力喪失

指因疾病導緻完全喪失語言能力,經過積極治療至少12個月(聲帶完全切除不受此時間限制),仍無法通過現有醫療手段恢複。精神心理因素所緻的語言能力喪失不在保障範圍内。

14)重症帕金森病

是一種中樞神經系統的退行性疾病,臨床表現為震顫麻痹、共濟失調等。須滿足下列全部條件:

藥物治療無法控制病情;

自主生活能力完全喪失,無法獨立完成六項基本日常生活活動中的三項或三項以上。

繼發性帕金森綜合征不在保障範圍内。

15)嚴重阿爾茨海默病

指因大腦進行性、不可逆性改變導緻智能嚴重衰退或喪失,臨床表現為明顯的認知能力障礙、行為異常和社交能力減退,其日常生活必須持續受到他人監護。須由頭顱斷層掃描(CT)、核磁共振檢查(MRI)或正電子發射斷層掃描(PET)等影像學檢查證實,且自主生活能力完全喪失,無法獨立完成六項基本日常生活活動中的三項或三項以上。

神經官能症和精神疾病不在保障範圍内。

16)心髒瓣膜移植術

指為治療心髒瓣膜疾病,實際實施了開胸進行的心髒瓣膜置換或修複的手術。

17)系統性紅斑狼瘡

腎髒病理診斷符合世界衛生組織(WHO)對狼瘡性腎炎分類中的第3456型。

嚴重系統性紅斑狼瘡性腎病:系統性紅斑狼瘡是累及多系統、多器官的具有多種自身抗體的免疫性疾病。系統性紅斑狼瘡性腎病,又稱為狼瘡性腎炎,是系統性紅斑狼瘡累及腎髒,造成腎功能損傷。須由腎髒病理學檢查結果證實或經臨床确診,并符合下列WHO診斷标準定義的型至型狼瘡性腎炎。 

世界衛生組織(WHO)狼瘡性腎炎分型: 

型(微小病變型):鏡下陰性,尿液正常; 

型(系膜病變型):中度蛋白尿,偶有尿沉渣改變;

型(局竈及節段增生型):蛋白尿,尿沉渣改變; 

型(彌漫增生型):急性腎炎伴有尿沉渣改變或腎病綜合征; 

型(膜型):腎病綜合征或重度蛋白尿。 

其它類型的紅斑性狼瘡,如盤狀狼瘡,僅累及血液及關節等其它系統的系統性紅斑狼瘡不在保障範圍内。

18)急性或亞急性重症肝炎

指因肝炎病毒感染引起肝髒組織彌漫性壞死,導緻急性肝功能衰竭,且經血清學或病毒學檢查證實,并須滿足下列全部條件:

重度黃疸或黃疸迅速加重;

肝性腦病;

B超或其它影像學檢查顯示肝髒體積急速萎縮;

肝功能指标進行性惡化。

19)慢性肝功能衰竭失代償期

指因慢性肝髒疾病導緻肝功能衰竭。須滿足下列全部條件:

持續性黃疸;

腹水;

肝性腦病;

充血性脾腫大伴脾功能亢進或食管胃底靜脈曲張。

因酗酒或藥物濫用導緻的肝功能衰竭不在保障範圍内。

20)嚴重重症肌無力

指一種神經與肌肉接頭部位傳遞障礙的自身免疫性疾病,臨床特征是局部或全身橫紋肌于活動時易于疲勞無力,顱神經眼外肌最易累及,也可涉及呼吸肌、下肢近端肌群以至全身肌肉。且須滿足下列全部條件:

經藥物或胸腺手術治療一年以上無法控制病情,喪失正常工作能力;

出現眼睑下垂,或延髓肌受累引起的構音困難、進食嗆咳,或由于肌無力累及延髓肌、呼吸肌而緻機體呼吸功能不正常的危急狀态即肌無力危象;

症狀緩解、複發及惡化的交替出現,臨床接受新斯的明等抗膽堿酯酶藥物治療的病史。

21)嚴重多發性硬化症

指因中樞神經系統脫髓鞘疾病,導緻不可逆的運動或感覺功能障礙,臨床表現為視力受損、截癱、平衡失調、構音障礙、大小便機能失調等症狀。

不可逆指運動或感覺功能障礙初次診斷後需持續180天以上。須由斷層掃描(CT)、核磁共振檢查(MRI)或正電子發射斷層掃描(PET)等影像學檢查證實,且須滿足下列全部條件:

明确出現因視神經、腦幹或脊髓損傷等導緻的上述臨床症狀;

散在的、多樣性的神經損傷;

上述臨床症狀反複發作、惡化及神經損傷的病史紀錄。

22)深度昏迷

指因疾病或意外傷害導緻意識喪失,對外界刺激和體内需求均無反應,昏迷程度按照格拉斯哥昏迷分級(Glasgow coma scale)結果為5分或5分以下,且已經持續使用呼吸機及其它生命維持系統96小時以上。因酗酒或藥物濫用導緻的深度昏迷不在保障範圍内。

23)雙耳失聰

指因疾病或意外傷害導緻雙耳聽力永久不可逆性喪失,在500赫茲、1000赫茲和2000赫茲語音頻率下,平均聽阈大于90分貝,且經純音聽力測試、聲導抗檢測或聽覺誘發電位檢測等證實。

24)嚴重原發性肺動脈高壓

指不明原因的肺動脈壓力持續性增高,進行性發展而導緻的慢性疾病,已經造成永久不可逆性的體力活動能力受限,達到美國紐約心髒病學會心功能狀态分級 IV 級,且靜息狀态下肺動脈平均壓超過 30mmHg

25)腦炎後遺症或腦膜炎後遺症

指因患腦炎或腦膜炎導緻的神經系統永久性的功能障礙。神經系統永久性的功能障礙,指疾病确診 180 天後,仍遺留下列一種或一種以上障礙:

一肢或一肢以上肢體機能完全喪失;

語言能力或咀嚼吞咽能力完全喪失;

自主生活能力完全喪失,無法獨立完成六項基本日常生活活動中的三項或三項以上。

26)腦中風後遺症

指因腦血管的突發病變引起腦血管出血、栓塞或梗塞,并導緻神經系統永久性的功能障礙。神經系統永久性的功能障礙,指疾病确診180天後,仍遺留下列一種或一種以上障礙:

一肢或一肢以上肢體機能完全喪失;

語言能力或咀嚼吞咽能力完全喪失;

自主生活能力完全喪失,無法獨立完成六項基本日常生活活動中的三項或三項以上。

27)嚴重腦損傷

指因頭部遭受機械性外力,引起腦重要部位損傷,導緻神經系統永久性的功能障礙。須由頭顱斷層掃描(CT)、核磁共振檢查(MRI)或正電子發射斷層掃描(PET)等影像學檢查證實。神經系統永久性的功能障礙,指腦損傷180天後,仍遺留下列一種或一種以上障礙:

一肢或一肢以上肢體機能完全喪失;

語言能力或咀嚼吞咽能力完全喪失;

自主生活能力完全喪失,無法獨立完成六項基本日常生活活動中的三項或三項以上。

28)重型再生障礙性貧血

指因骨髓造血功能慢性持續性衰竭導緻的貧血、中性粒細胞減少及血小闆減少。

須滿足下列全部條件:

骨髓穿刺檢查或骨髓活檢結果支持診斷;

外周血象須具備以下三項條件:一是中性粒細胞絕對值≤0.5×109/L;二是網織紅細胞<1%;三是血小闆絕對值≤20×109/L

29)主動脈手術

指為治療主動脈疾病,實際實施了開胸或開腹進行的切除、置換、修補病損主動脈血管的手術。主動脈指胸主動脈和腹主動脈,不包括胸主動脈和腹主動脈的分支血管。

動脈内血管成形術不在保障範圍内。

30)系統性硬化病(硬皮病)

一種以皮膚、血管和内髒器官出現異常纖維化為特征的系統性結締組織病,表現為進行性的皮膚和内髒器官的膠原化和纖維化,以及伴有皮膚和器官損害的阻塞性血管病(血管栓塞)。須經相關專科主任級醫師确診且需提供下列一項或一項以上内髒器官受累的檢查報告及診療記錄:

肺髒:肺部病變進而發展為肺動脈高壓、肺心病;

心髒:心室功能受損至少達到投保當時紐約心髒協會對心髒損害分類的第3級;

腎髒:腎髒受損導緻出現腎功能不全。

第五條  下列原因,會員不享受本活動的保障待遇

1.戰争、軍事行動、暴動、恐怖活動或者其他類似的武裝叛亂期間;

2.原子能、核能裝置的污染或輻射造成的疾病;

3.不可抗力的自然災害;

4.違法犯罪行為,從事違法、犯罪活動期間或者被依法拘留、服刑期間;

5.故意行為,挑釁而導緻的打鬥、被襲擊或被謀殺;

6.會員或其所在單位故意隐瞞、僞造或篡改病史、病曆以及其他欺騙行為;

7.酗酒或者受酒精、毒品、管制藥品影響;

8.酒後駕駛、無有效駕駛執照駕駛、駕駛無有效行駛證或者駕駛與駕照不符的機動交通工具;

9.醫療事故導緻的;

10.不孕不育治療、人工受精、懷孕(不含宮外孕)、分娩(含難産)、流産、堕胎、節育(含絕育);

11.所有由精神科疾病導緻的;

12. 非認可的醫療機構;

13.會員在參加本活動前已經或曾經患有本活動所列疾病的任何一種或多種,或由其它疾病轉移緻使會員患有本活動所列疾病;

14.醫院誤診;

15.工傷、生育、職業病、由責任方承擔的或者其他非疾病原因導緻的。

第六條 互助金的受領人

重大疾病互助金由會員本人受領。

第七條 互助金的申領手續

1. 會員通過其所在單位工會向辦事處申請領取互助金時,應填寫《互助金申請書》,會員的身份證複印件,會員本人的銀行卡信息;

2. 由二級(含)以上醫療機構出具的出院記錄,醫療收費收據,病理檢查報告或各項醫療記錄(手術記錄、化療記錄、透析清單)等;

3. 會員在保障期内自疾病首次确診之日起,該保障期到期後一年内不向辦事處提交互助金申領手續的,視同為放棄申請互助金的權利。

第八條  其他約定事項

1. 本活動所指的重大疾病按照國家有關疾病診斷标準判定。

2. 為維護全體會員權益,本活動随社會經濟發展狀況及國家有關政策變化将進行适當調整。

3. 對本活動執行中有關内容發生争議,由中國職工保險互助會專家委員會進行最終裁定。

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